Der Prüfdienst für die Kranken- und Pflegeversicherung prüft auf der Grundlage der §§ 274 bzw. 281 Abs. 3 SGB V und § 46 Abs. 6 SGB XI als unabhängige Instanz
- die landesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen, die Landesverbände der Kranken- und Pflegeversicherung, die landesunmittelbaren landwirtschaftlichen Sozialversicherungsträger,
- die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung,
- die Kassenärztliche und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und
- die Ausschüsse und Geschäftsstellen nach § 106 SGB V
- die Arbeitsgemeinschaften nach § 94 SGB X in Verb. mit § 219 SGB V.
Ziel der Prüfungen
Das Ziel dieser regelmäßig durchzuführenden Prüfungen ist es, dazu beizutragen, dass die Sozialversicherungsträger gesetzmäßig und wirtschaftlich handeln. Dabei bedeutet Wirtschaftlichkeit, dass die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen bürgernah, effizient und kostengünstig erbracht werden.
Schwerpunkt der Prüfungen
Neben der Rechtmäßigkeits- und Wirtschaftlichkeitskontrolle ist die Beratung der geprüften Institution ein Schwerpunkt der Prüfungen. Kennzeichnend für die Beratungsprüfung ist, dass sie primär nicht auf das Aufdecken von Fehlern oder Mängeln gerichtet ist, sondern einen entscheidenden Beitrag zum rechtzeitigen Erkennen von Schwachstellen und zur Prävention leisten will. Hierzu werden Handbücher zur Kranken- und Pflegeversicherung sowie für die Prüfung von Rechenzentren gepflegt, die den Krankenkassen über ihre Verbände zur Verfügung gestellt werden.
Selbstverständlich erfolgt eine in diesem Sinn definierte Beratung auch außerhalb der eigentlichen Prüfungen.
Länderübergreifende Zusammenarbeit
Die bundesweite Zusammenarbeit der Prüfdienste wird nach § 274 Abs. 3 SGB V vom Gesetzgeber gewünscht. Die Prüfdienste des Bundes und der Länder haben dies in vielfältiger Weise umgesetzt. Gemeinsam realisiert werden unter anderem
- die Entwicklung einheitlicher Prüfthemenkataloge und Prüfleitfäden,
- die Entwicklung von Software zur Unterstützung der Prüfungen,
- die Bildung von Arbeitskreisen zur Sicherstellung einer einheitlichen Prüfung,
- gemeinsame Prüfungen bei Arbeitsgemeinschaften der GKV sowie bei privaten Dienstleistern
- ein Leitfaden zur Rechtsverbindlichkeit der Archivierungsverfahren und der Einbeziehung der elektronischen Vorgangsbearbeitung
- eine Infobörse zur Verbesserung von Abstimmungsprozessen sowie zum Austausch von Informationen
